为了能够加深临床医生对于离子异常在心力衰竭（心衰）中影响的认识，提高对离子异常的处理能力，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会、中国医师协会心力衰竭专业委员会组织国内部分专家，经过仔细准备、认真讨论、制定了《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》。近日，在CIHFC 2020大会上，南方医科大学南方医院许顶立教授就心衰患者的血钾管理进行了精彩解读。

 

 

　　心衰的发生发展是一个复杂的病理生理过程，血清离子平衡紊乱在这一过程中发挥重要作用，与心衰的预后密切相关。维持心衰患者血清离子平衡是心衰管理中的重要部分。本共识结合国内外最新研究结果以及我国实践经验，从血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）、血清钠离子紊乱（低钠血症、高钠血症）、血清镁离子紊乱（低镁血症、高镁血症）以及铁离子紊乱（铁缺乏、铁超载）的管理等几方面进行介绍，旨在指导和规范我国心衰患者的血清离子平衡管理，从而改善心衰患者预后[1]。

 

　　钾的分布和生理功能

 

　　人体内98%以上的钾位于细胞内，细胞内钾离子浓度约为细胞外钾的30~50倍，细胞内外钾浓度梯度暨钾的跨膜平衡是保证神经肌肉和心肌正常生理功能的基础。人体内的钾主要由食物摄入，由膳食摄入的钾约90%经小肠吸收。WHO建议成年人至少每日应摄入3510 mg钾。肾脏是排钾的主要器官，受钾的摄入量、血浆醛固酮和皮质醇等调节。人体钾平衡包括“进出平衡”和”跨膜平衡”两部分：①进出平衡-是维持人体总钾量的平衡；②跨膜平衡-维持细胞/组织的生理功能钾的跨膜平衡主要由Na-K-ATP酶进行调节，而镁是激活Na-K-ATP酶的必需物质[1]。

 

　　心衰患者血清钾异常的定义和诊断

 

　　推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0 mmol/L之间，发表于European Heart Journal的一项研究[2]，使用丹麦国家登记数据，分析在接受袢利尿剂和ACEI/ARB治疗的慢性心衰患者中不同钾水平和死亡率之间的关系。结果显示，心衰患者血钾水平与死亡率呈现为U型曲线（如下图示），死亡风险最低的分组为血钾4.1~4.8 mmol/L；3.8~4.1 mmol/L和3.5~3.7 mmol/L的患者3个月全因死亡风险增加29%和62%；5.1~5.5 mmol/L的患者3个月全因死亡风险增加60%。

 

 

　　对正常低值血钾（3.5~4.0 mmol/L）的心衰患者，需除外实验室误差等原因造成的假性低钾血症；明确是否存在导致钾从细胞外转移至细胞内的因素存在；明确是否有钾摄入不足或丢失的因素。血钾仅占人体总钾量的0.3%，因此，通过血钾只能间接判断人体钾缺乏的情况，在没有明显细胞内失钾的诱因时，若血钾≥3.5 mmol/L，机体一般缺钾不会超过总体钾的10%，但即使机体（细胞）缺钾，血钾也可能正常，为隐性缺钾，需警惕。同时，对正常高值血钾（5.0~5.5 mmol/L）患者，要排除因实验室检查误差或溶血等造成的假性高钾血症，同时，尽快明确高钾血症的病因[1]。

 

 

　　心衰患者出现低钾主要为：①摄取不足，中国居民钾摄入不足，且有逐年下降趋势。2012年中国居民日均钾摄入量1617 mg（WHO推荐健康成年人每日摄入钾不少于3510 mg）。②吸收不足，心衰患者常存在消化道淤血，钾的吸收率降低。③丢失过多，心衰患者血醛固酮水平增高、袢利尿剂的使用、碱中毒和呕吐等均增加肾脏排钾，以及细胞内钾的丢失；镁缺乏也会导致肾脏钾的丢失。高钾原因为：①钾摄入过多，心衰患者可因过度补钾治疗而出现高钾血症，肾功能不全者更易出现，单纯饮食引起少见。②肾排泄钾障碍，心衰患者常见因肾功能异常导致。RAASi，包括ACEI/ARB、沙库巴曲缬沙坦，MRAs如醛固酮和依普利酮，可引起肾脏排钾减少，这些药物尤其是联合应用时，容易引起高钾血症。③钾在细胞内外重新分布：细胞损伤、高渗透压血症、代谢性酸中毒、药物毒物以及高钾性周期性瘫痪等可引起[1]。

 

　　临床实践中，低钾血症是普遍的现象，应高度重视。心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，文献报道为19%~54%。使用利尿剂的慢性心衰患者有42%发生低钾血症（血钾<3.6 mmol/L），同时有52%存在细胞内钾缺乏。高钾血症在所有住院患者中的发生率为1%~10%，而伴有慢性肾脏病（CKD）、心衰、糖尿病以及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的患者高钾血症发生率增高2~3倍。虽然医生往往更担心CDK/使用RAASi的患者发生高钾血症的风险，但仍有非常多的患者血钾<4.0 mmol/L[1]。

 

　　心衰患者血清钾的监测

 

　　推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0 mmol/L之间。所有的慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议1次/3~4月。使用袢利尿剂、肾功能不全的患者应更密切监测血钾水平，建议1次/1~2个月。使用RAASi和MRAs期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，肌酐>2.5 mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）<30 ml.min.1.73 m2、血钾>5.0 mmol/L慎用MRAs，肌酐>3 mg/dl，血钾>5.0 mmol/L慎用RAASi，上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，之后监测1次/月[1]。

 

　　低钾血症和正常低值血钾的危害及处理

 

　　低钾血症可对患者的中枢神经系统和肌肉产生影响，轻度低钾血症表现为精神萎靡、神情淡漠、倦怠重者有反应迟钝、定向力减弱、嗜睡甚至昏迷，对骨骼及的影响表选为四肢软弱无力，严重时可出现软瘫。对心脏的影响表现为心律失常，钾缺乏增加室性心律失常的发生风险。心脏性猝死是心衰患者的主要死亡原因。随低钾血症程度不同，可表现为窦性心动过速、房性期前收缩及室性期前收缩、室上性或室性心动过速及室颤。低钾血症心电图一般最早表现为ST段压低、T波压低、增宽、倒置并出现U波、Q-T间期延长，随血钾进一步下降，出现P波幅度增高，QRS波增宽[1]。

 

　　低钾血症和正常低值血钾增加患者的心律失常风险、猝死风险和全因/心血管死亡风险。血钾水平是心衰预后的独立预测因素，血钾降低导致频发/复杂的室性心律失常增加。非持续性室速和血钾水平是心衰死亡的预测因子[1]。DIG Trial研究发现，当血钾<4.0 mmol/L时，慢性心衰患者的全因死亡风险增加25%，心血管疾病死亡风险增加27%，心衰死亡风险增加36%[3]。

 

　　Eur J Heart Fail的一项研究表明，血钾水平和HFrEF死亡率的关系为U型曲线，最佳钾值为4.2 mmol/L。经过多变量调整后，低钾血症与长期死亡率增加有关，而高钾血症与短期死亡率增加有关。在30天、12个月和最大随访期，钾水平与死亡率最低风险相关的是4.2 mmol/L，无论钾水平高低，风险均急剧增加。在调整分层分析中，低钾水平与12个月和最大随访期的全因死亡率独立相关，而高钾水平仅增加30天风险[4]。小剂量经验性补钾（<390 mg/d）可能是优选方案[5]（如下图示）。

 

 

　　总之，心衰患者低钾的治疗、预防的处理原则是推荐心衰患者的血钾应维持在4.0~5.0 mmol/L，即使处于正常低值血钾（3.5~4.0 mmol/L）范围，也应适当补钾，同时注意补充镁。使用袢利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390 mg/d)可能是优选方案。因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁均可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补[1]。

 

　　高钾血症和正常高值血钾的危害及处理

 

　　高钾可对骨骼肌产生影响，血钾为5.5~7.0 mmol/L 时，患者会出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常。血钾为7~9 mmol/L时，可出现肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等。高钾血症心电图改变包括T波高尖、Q?T间期缩短、QRS波渐增宽伴幅度下降、P波形态逐渐消失等，上述改变综合后呈正弦波形表现。对心脏的影响主要是心律失常，临床既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频繁的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。其中，急性严重高钾血症能引起恶性心律失常而威胁患者生命，并随高钾血症持续时间延长，血钾>6.5 mmol/L或更高时心律失常风险显著升高。丹麦心衰患者高钾血症研究发现，相较于未发生高钾血症的患者，发生过的患者死亡风险增加3.39倍，再住院风险增加2.75倍[1]。

 

　　临床治疗中，根据高钾血症发生的紧急程度和血钾升高的严重程度予以相应处理，血钾≥6.0 mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理[1]。

 

　　参考文献

　　[1]. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识，《中华心力衰竭和心肌病杂志》2020年3月第4卷第1期

　　[2]. Mette Aldahl，European Heart Journal (2017)

　　[3]. Ahmed . Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1334-43

　　[4]. Eur J Heart Fail . 2020 Feb 20. doi: 10.1002/ejhf.1757. Online ahead of print.

　　[5]. Charles E. Leonard et al， Plos One， 2014， 9， 7:e102279

 

　　专家简介

 

 

　　许顶立  南方医科大学南方医院大内科主任。心血管内科教授、主任医师，博士生导师。首批广东省医学领军人才。

 

　　担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员等。