扎实心内基本功，走向与众不同

 

　　各位专家同道大家好，受新冠病毒疫情影响，今年的全国介入心脏病学论坛（CCIF2020 Online）将以线上交流的形式呈现给大家，线上会议形式灵活，相信将惠及更多业界同仁。介入心脏病学论坛是一个以介入心脏病学为主题的全国性会议，每年都把“心血管专科医师培训教程”作为不可或缺的学术版块，旨在强调心血管内科学基本知识和基本技能对介入医生的重要性。

 

　　大会主席霍勇教授曾指出，优秀的介入医生首先必须是合格的心血管内科医生。今年的“心血管专科医师培训教程”紧贴线上会议特点，内容即丰富又实用，届时会有多年来从事心血管专科医师培训工作的专家为大家介绍我国心血管专科医师培训的制度与要求。不仅如此，如何鉴别诊断急性胸痛？如何科学理解最新版心力衰竭指南？如何鉴别诊断复杂心律失常？如何正确处理特殊类型高血压和高脂血症？等等。针对上述热点问题，届时也为帮大家在线解析。

 

　　远隔缺血适应或可有效应对IRI

 

　　截至目前，通过静脉溶栓或者直接经皮冠状动脉介入治疗（早期再灌注治疗）来开通梗死相关血管是急性心肌梗死最为有效的治疗办法，但是，存在缺血－再灌注损伤（Ischemia reperfusion injury，IRI），这是多年来一直悬而未决的问题。研究表明，急性心肌梗死最终梗死面积有50%到60%因心肌缺血造成，而40%到50%因再灌注损伤造成。

 

　　无论是基础研究证实的一些药物还是其他的干预措施都没有真正转化为临床上有效解决再灌注损伤的治疗手段，过去十几年当中，在国家自然科学基金等项目支持下，本人也做了一些这方面研究工作，纵观20年，唯一一个让人们看到希望的方法是远隔缺血适应，该概念于1993年由国外学者提出。所谓远隔缺血适应是指在急性心肌梗死前后或开通梗死相关血管的一定时间内，在远离心脏的一些器官比如说肢体上肢或下肢，给予反复短暂的缺血再灌注操作。基础研究证实，远隔器官短暂缺血再灌注所产生的一些体液或神经性信号分子随体液途径、血液途径或神经途径传递到心脏进而达到减轻再灌注损伤和心肌保护的目的。

 

　　基础研究可在梗死相关血管闭塞前后或开通时实施远隔缺血适应，分别称为远隔缺血预适应，远隔缺血间适应和远隔缺血后适应。

 

　　但在临床上，急性心肌梗死患者血管闭塞时间不可预知，造成远隔缺血预适应无临床可行性。近些年来有关远隔缺血适应的临床研究，主要集中在远隔缺血间适应和远隔缺血后适应，也即在急性心肌梗死发生后在救护车上或急诊室里实施远隔缺血适应操作，或者通过导丝、球囊或支架开通梗死相关血管后的短时间内给予远隔缺血适应操作。

 

　　截至2019年上半年之前的一系列临床研究几乎都证实了远隔缺血间适应和远隔缺血后适应的有效性和安全性。有些研究证实远隔缺血适应可以增加心肌挽救指数，缩小梗死面积；有些研究证实远隔缺血适应可以改善心脏功能，提高左室射血分数；甚至有少数长时间的随访研究证实远隔缺血适应可改善急性心肌梗死患者远期预后。

 

　　但是，2019年下半年欧洲心脏病学年会上公布了一项样本量最大的国际多中心随机对照研究，该研究没能证实远隔缺血间适应能够降低心肌梗死发生后12个月心脏性死亡或因心衰住院发生率。但是到目前，这是唯一的阴性结果研究，还不能就此否认远隔缺血适应的临床有效性。既往的研究中有一些随访时间更长，且证实远隔缺血适应可改善患者远期预后。

 

　　目前我们还不能全盘否定远隔缺血适应的临床可行性和有效性，但提示我们认真思考下面的问题，比如，有哪些因素可能影响了远隔缺血适应的发挥？时机选择问题以及操作程序问题，到底是在梗死血管闭塞以后开通前是一个最佳时机还是开通后的短时间内？还是说延续更长的时间？等等系列问题还有待研究证实。此外，心肌梗死后心肌重构包括炎症反应、纤维化等整个过程往往持续数周，是否有可能在急性心肌梗死PCI术后给予远隔缺血适应，每天1次重复，坚持1-4周时间，现在已在开展这方面研究。

 

　　考虑到远隔缺血适应实施方法简单，通过充气袖袋绑附于患者上肢或下肢，给予加压5分钟达到200毫米汞柱，阻断血流，然后放气5分钟，以此反复3-4次，甚至目前有一些自动化仪器来帮助临床医生完成上述操作。随着对远隔缺血适应研究的深入，大家正在研究基于不同干预模式状况下远隔缺血适应临床效果，期待更多研究结果为我们揭开远隔缺血适应更多面纱，以造福更多心血管病患。

 

　　专家简介

 

 

　　王贵松，北京大学第三医院心内科常务副主任，教授、主任医师，医学博士，博士研究生导师。中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员会委员、冠脉介入专业委员会委员，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，北京医学会心血管病学分会委员，北京医学会心血管病学分会急重症学组副组长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，美国心脏病学会专科会员（FACC），美国心血管造影与介入协会专科会员（FSCAI），欧洲心脏病学会专科会员（FESC）；《中国医学前沿杂志》、《中国心血管病研究》、《心脑血管病防治》杂志编委，《中国循环杂志》通讯编委。长期从事心内科临床、教学和科研工作，具有扎实的基础理论知识和丰富的临床工作经验，擅长冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭等心血管疾病的诊断治疗和急危重症的抢救，熟练掌握冠心病介入诊疗技术。主要研究方向为后适应的心肌保护作用及高密度脂蛋白功能异常与冠心病发病的关系。2007年4月至2008年4月于美国Vanderbilt大学医学中心做访问学者，学习心血管病介入诊疗技术并进行相关基础研究。在SCI收录期刊及国内核心期刊发表论文40余篇，参加编译《现代冠心病》、《冠心病介入治疗学》、《TOPOL心血管病学》、《TOPOL介入心脏病学》等多部心血管病学专著。承担教育部留学回国人员科研启动基金、国家自然科学基金、北大医学部与美国密歇根大学转化医学合作研究项目等多项科研课题。