编者按：近年来，冠状动脉（冠脉）介入治疗领域发展迅速，新技术、新设备及新理念不断涌现，为冠脉介入治疗插上腾飞的翅膀。2018年9月7日，在CSC&QICC 2018年会的全体大会上，中国医学科学院阜外医院高润霖院士回顾了2017~2018年冠脉介入治疗的重要进展和理念。

 

中国医学科学院阜外医院 高润霖院士

 

　　稳定性冠心病的PCI——ORBITA研究的启发与争议

 

　　ORBITA研究是第一个在稳定性冠心病患者中进行的随机假手术（安慰剂）对照的临床试验，其结果显示，与假手术相比，PCI治疗并不能显著增加主要终点总运动时间（P=0.200）；但可明显减少心绞痛发作、显著改善心肌缺血。因此，其结果并不能否定PCI对稳定性心绞痛的价值。该研究的意义在于，其提示PCI治疗对稳定性冠心病患者是安全的，且在生理学方面有效，能明显减少由负荷超声心动图评价的心肌缺血负担。

 

　　ORBITA研究结果一经发布便引发广泛的争论，支持者认为，鉴于该研究显示，PCI在改变总运动时间方面与假手术相比无显著差别，故PCI不应作为稳定性冠心病（至少单支病变）患者的一线治疗选择。但也有很多专家对该研究提出异议，认为该研究存在很多局限性。首先，研究的样本量较小；其次，研究入选的是单支病变患者且症状较轻，其结果不能直接外推至其他冠心病患者。再次，总运动时间虽然对评价心绞痛药物而言是金标准，但对评价PCI则不一定适宜，且研究中PCI明显改善心肌缺血。最后，该研究中85%的假手术组患者在设盲期结束后进行了PCI治疗。因此，对ORBITA研究结果要结合其他研究给予全面衡量。

 

　　对ORBITA研究进行生理学分层分析发现，基线FFR或iFR可预测心肌缺血改变。具体来说，FFR及iFR可预测安慰剂对照的PCI对负荷超声积分所示的心肌缺血的影响，但不能预测PCI对症状及平板运动时间的影响。

 

 

　　生理学引导的冠脉介入治疗

 

　　近年来，冠脉缺血的功能学即生理学评估指标（FFR、iFR）备受关注并得到指南推荐。2018年可谓是冠脉介入的生理学年。很多有关生理学指导的PCI治疗相关临床试验结果发布，让大家对生理学指导的PCI的价值有了更深层次的认识。

 

　　FAME-2研究长期结果为FFR指导的PCI治疗的优势提供多项证据。其三年长期经济效用分析结果显示，随时间延长，FFR指导的PCI治疗能在提高患者生存质量的同时降低长期费用；5年长期随访结果发现，FFR指导的PCI治疗可显著降低MACE事件，尤其是心肌梗死及血运重建的发生率。GZFFR研究表明，对FFR诊断“灰区”（FFR 0.75~0.80）的患者，与药物治疗相比，PCI可降低心绞痛发生率并提高患者生存质量。此外，大样本量的相关研究荟萃分析显示，FFR引导的PCI可显著降低长期心源性死亡、心肌梗死的事件发生率。

 

　　总之，对稳定性冠心病患者而言，生理学引导的冠脉介入治疗可显著降低长期的死亡、血运重建及心肌梗死事件发生率，能为患者带来长期预后方面的显著获益；与药物治疗相比可降低心绞痛事件发生率、提高患者生存质量、减少急性血运重建、降低自发性心肌梗死事件发生率。此外，需强调的是，随着随访时间的延长，生理学引导的介入治疗的获益越发显著；且患者缺血越显著，改善作用越明显。

 

 

　　iFR、FFRCT、定量血流分数（QFR）等新是生理学指标则为生理学指导介入治疗提供更多可能和选择。其中，iFR作为一种无需冠脉血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度的生理学压力指标，已被DEFINE-FLAIR研究及SWEDEHEART研究证明其指导的PCI一年预后不劣于FFR指导的PCI。FFRCT等基于冠脉CT影像获得的FFR数值，可通过CT图像常规采集，无需特殊处理或额外用药。最新公布的SYNTAX III REVOLUTION研究业已表明，FFRCT可作为冠脉缺血生理学评估的重要工具，能为患者治疗决策的选择提供重要依据。QFR作为基于造影影像的FFR评估技术，已被四项前瞻性研究的荟萃分析证实，与FFR具有良好的相关性和一致性。

 

　　多支病变STEMI PCI时非梗死相关动脉处理策略

 

　　STEMI患者中，约40%~60%存在多支病变，多支病变患者中约70%~80%伴休克。与单支病变相比，多支病变会增加死亡、再梗死、支架血栓形成及心源性休克等风险。目前，多支血管病变STEMI的血运重建策略仍存争议。临床研究显示，完全血运重建策略可减少缺血事件，但能否减少死亡这一硬终点仍不确定。未来，有必要进一步研究确定哪些病变能从中得到获益，探讨PCI的适宜时间。不过，根据某些研究结果及临床实践经验，完全血运重建时一般以分期进行为宜。因为，分期PCI有助于减少对比剂引起的肾衰竭，允许抗血小板治疗充分发挥治疗作用，有助于促使非梗死相关血管的血管云聪恢复正常。

 

　　对伴心源性休克的多支病变STEMI患者，基于CULPRIT-SHOCK研究结果，目前，一般推荐仅处理梗死相关动脉，必要时处理非梗死相关动脉的严重狭窄或闭塞。

 

 

　　总之，对多支病变STEMI患者，在选择血运重建策略时要坚持不给患者造成危害的基本原则。