编者按：西班牙时间6月9日，ESH 2018大会上，新版欧洲高血压管理指南（ESH新版指南）的发布，好评不断。其在早期血压筛查、早期干预和足剂量药物治疗方面的新理念为临床血压控制达标提供了新方向。在指南发布现场，本刊特邀广东省人民医院冯颖青教授就指南更新要点进行了专访。
2018 ESC-ESH高血压管理指南：平稳中求发展
冯颖青教授：去年的美国高血压指南公布后，医学界对其中更新的内容产生了一些疑问，因此今年的2018 ESC-ESH高血压管理指南（新版欧洲指南）的发布受到广泛关注，大家都希望新版欧洲指南能解决这些困惑。
新版欧洲指南的特点可以用“平稳中求发展”加以概括，秉承此前一贯的平稳作风，重视临床研究和循证证据支持，更新内容更贴近临床实践。新版指南没有对高血压定义进行修改，仍沿用140/90 mm Hg的标准。此外，非常重视对正常高值人群的高血压管理，推荐这类人群每年进行至少一次血压筛查。总体上看，新版指南对高血压管理更强调早期筛查和早期干预。
对高血压的危险分层是各个指南都会探讨的问题。不同国家高血压的危险分层内容会有各自的特点，新版欧洲指南中将尿酸水平和心率次数也作为高血压危险因素，表明已经有越来越多的研究关注尿酸和心率与预后的关系，即便目前仍然未有足够的证据证实干预这两个危险因素能够改善患者预后。糖尿病是心血管高危因素，如果出现糖尿病合并靶器官损害，此类患者为极高危人群。新版欧洲指南推荐高血压合并糖尿病的患者进行靶器官损害筛查，一旦患者出现靶器官损害，其血压管理策略要作出相应调整。同时，新版欧洲指南在危险分层部分也提及了对正常血压高值人群的管理，主要采取SCORE评分的方式加以细化。
目标血压两步走，早期降压治疗使血压早期达标
冯颖青教授：药物治疗是高血压管理的重要形式。对于起始药物治疗的目标人群、内容形式和启动时间等问题，新版欧洲指南表述非常明确。例如，对于1级高血压的患者，如果处于低危状态，新版指南推荐先进行生活方式干预，如果无效再行药物治疗；对于出现靶器官损害的年轻高血压患者，新版指南推荐立即启动药物治疗。另外，关于药物治疗主要的争议存在与正常血压高值的人群中，此前美国指南中已经将高血压定义降至130/80 mm Hg，但欧洲指南对此持谨慎态度，对于其定义下处于正常血压高值的人群，仍然首选生活方式干预的措施，只在已经有CVD既往病史的高危人群，如冠心病人群给予降压药物治疗，这点与2013版欧洲高血压管理指南相似。
新版欧洲管理指南对目标血压设定了两步计划，在达到初始目标的基础上，个体可按照自己的耐受程度决定是否向下一个目标迈进，既统筹兼顾，又强调个体化管理。推荐群体目标血压的具体数值根据年龄划分为两个标准：65岁以上的人群，目标血压为150~140/90 mm Hg；65岁以下的人群，目标血压为140/90 mm Hg，建议大部分可耐受的高血压患者目标血压为130/80 mm Hg。在达到群体目标血压的基础上，如果个体耐受情况良好，可以进一步降低血压。这种目标血压设定方式，体现了新版欧洲指南对安全性和临床研究证据的重视。
关于药物的选择，新版欧洲指南中明确提出，出现心力衰竭和心肌梗死的高血压患者应首选β受体阻滞剂治疗。此外，新版指南非常强调药物治疗的控制率，要达到这个目标，新版指南推荐进行早期降压治疗使血压早期达标。具体的方法主要是，足剂量药物治疗、早期联合治疗以及使用固定复方制剂。
家庭自测血压有助于筛查“清晨高血压”，长效降压药物苯磺酸氨氯地平平稳控压，有效管理“清晨高血压”
冯颖青教授：通过对新版新版欧洲指南的解读，我们可以发现其对血压监测和足剂量药物治疗的重视。家庭自测血压和动态血压监测的目的是在监测诊室血压的基础上，通过患者24小时全天血压情况排除白大衣效应和隐匿性高血压的情况。家庭自测血压方式还有助于筛查“清晨高血压”。如何管理“清晨高血压”，那就需要使用长效的降压药物。VALUE研究的亚组分析显示，苯磺酸氨氯地平降压效果显著，同时能够长效平稳控制血压。
10 mg足剂量使用苯磺酸氨氯地平是达到最佳临床效果的基础
冯颖青教授：何谓药物治疗的“足剂量”，我认为是经过充分临床研究证实结合说明书推荐双重考虑的情况下，得出的最大治疗剂量。临床的高血压药物治疗过程中，既不能超剂量用药，也不应当执着于无法使血压达标的低剂量治疗。其实，此前大量的临床研究均是建立在10 mg苯磺酸氨氯地平足剂量治疗的基础上。对于已经开始联合治疗的患者，如果血压仍不达标，我认为可以对其中某个药物进行足剂量叠加，这样应该能够获得更好的临床治疗效果。
广东省人民医院 冯颖青教授
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