曹海学医生  安徽医科大学第一附属医院   心内科

　　主诉：患者男性，56岁。因“发作性心前区不适1周”入院。

　　现病史：患者于2013年2月19日因胸闷、胸痛、恶心、呕吐来本院就诊。

　　既往史：高血压病史2年，最高血压165/95 mm Hg。服用复方利血平氨苯蝶啶片 （降压0号）_ mg，1次/d，用药0.5年。血压控制于155/95 mm Hg。血糖和血脂控制良好。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压155/95 mm Hg。触诊心尖搏动正常，律齐，心率70次/分。

　　辅助检查：血脂检查示：总胆固醇5.5 mmol/L，甘油三酯0.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.3 mmol/L。肝功正常。心电图检查提示窦性心律。胸部正位片提示左心室增大。

　　诊断：冠心病，急性心肌梗死，高血压2级。

　　诊疗计划：行降压，扩张冠状动脉，降低心肌耗氧治疗。贝那普利10 mg，1次/d，使用5天。阿司匹林0.1 g，1片/晚。氯吡格雷75 mg，1片/d。异山梨酯5 mg，3次/d。阿托伐他汀钙10 mg，2片/晚。

　　转归：好转。

　　讨论：患者神志清楚，精神可，生命体征平稳，无明显不适主诉，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心率55次/分，律齐，未闻及明显杂音，患者病情平稳，予以出院。