王乐丰 张大鹏 （北京朝阳医院心脏中心） 代表CREST-MI试验组

　　药物洗脱支架（DES）已被广泛地用于治疗多种冠脉病变。一些随机化的研究提示，与置入紫杉醇洗脱支架的患者相比，置入雷帕霉素洗脱支架的患者的再狭窄和靶血管血运重建的风险明显较低。Endeavor Zotarolimus（雷帕霉素衍生物）冠脉支架（Endeavor， Medtronic，Minneapolis，MN）被批准上市后，Endeavor的一系列临床研究显示Endeavor在治疗具有支架置入指征的患者中安全有效。Endeavor II试验显示，Endeavor支架较金属裸支架具有明显优越的疗效。Endeavor III则提示，与Cypher相比，Endeavor在晚期管腔丢失和两端狭窄偏高，但在临床疗效上两支架没有区别，且Endeavor没有发现晚期支架血栓。
　　使用药物洗脱支架治疗ST 段抬高型心肌梗死病人（STEMI）是几项随机化临床试验的研究焦点。TYPHOON研究显示，与目前的常规治疗球囊扩张术和金属裸支架相比，在患有急性心肌梗死的病人中置入Cypher支架能降低约50%的靶血管失败的风险率，这项研究还发现药物洗脱支架减少83%的再狭窄率和晚期管腔丢失。而PASSION 研究则显示，在一年的MACE和靶病变血运重建（TLR）方面紫杉醇洗脱支架与金属裸支架相比没有统计学优越性，后续的SESAMI研究、新泽西MIDAS 注册注册研究及DEDICATION 研究结果均提示，在急性心肌梗死患者的急诊PCI中置入DES较之BMS可明显减少造影的晚期管腔丢失，预防再狭窄，并减少临床MACE。目前尚无针对Cypher和Endeavor这两种药物支架在急诊PCI 治疗ST 段抬高型心肌梗死病人的有效性和安全性比较的临床研究。
　　CREST-MI为首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心牵头组织的前瞻性、随机对照多中心研究。2008年12月~2010年9月，共随机入选1020例急性STEMI行急诊PCI治疗的患者，所有患者年龄≥18 岁且≤75 岁，症状发生≥30 min且≤12 h，均具有持续（≥30 min）胸痛，并且心电图具备：（1）至少两个相邻导联ST 段抬高，在肢体导联ST 段抬高≥0.05mv，心前区导联ST 段抬高≥0.1mv；或（2）新发的左束支传导阻滞。所有患者均同意进行急诊冠状动脉造影，造影证实其符合急诊PCI 条件，并同意接受Endeavor或Cypher冠状动脉支架系统治疗，且拟置入支架直径<4 mm。
　　受试者被随机分配置入Cypher雷帕霉素洗脱冠脉支架系统和EndeavorZotarolimus（雷帕霉素衍生物）洗脱冠脉支架系统，旨在比较2种冠脉支架系统在急诊PCI 治疗STEMI患者中的临床疗效和安全性，同时分析国内目前STEMI 急诊PCI 绿色通道的现状，即患者发病→到达医院→签署知情同意→进入导管室穿刺→第一次球囊扩张的时间。
　　入选1020例患者中Endeavor组与Cypher组各510例，共有男性833例，女性187例，两组性别无统计学差异（P =0.94），共有前壁（广泛前壁）心肌梗死患者493例，非前壁AMI （下壁、后壁、侧壁、右室）患者527例，两组无统计学差异（P=0.65）。所有患者中吸烟者占56.9%（581），2型糖尿病患者占17.9%（183），高血压患者占50%（510），高血脂患者占18.1%（185），具有早发冠心病家族史者占7.9%（81），既往心肌梗死患者占2.0%（20），以上两组组间均无统计学差异。所有患者经桡动脉入路者占52.9%（540），IABP应用者占6.9%（71），欣维宁应用占53.4%（545），两组组间亦均无统计学差异。两组植入支架直径分别为3.10±0.44mm及3.15±1.28mm（P=0.35），长度分别为23.63±5.82mm及24.37±6.17mm（P=0.06）。有14.1%（144）的患者在住院期间接受了非靶血管的择期PCI干预。所有患者在1月、6月及12月时均接受临床随访。
　　剔除145例入选偏离方案者后共875例符合病例，Endeavor组及Cypher组分别为449及426例。住院及随访期间Endeavor组共发生再发心肌梗死2例，Cypher组3例，未达到统计学差异（P =0.61）；应用ARC定义的支架内血栓形成在Endeavor组发生2例，1例为明确的（2周时再发心肌梗死，进行了再次PCI干预）支架内血栓形成，1例为可疑的（1月家中猝死），Cypher组发生2例，均为明确的（分别为1周和1月时再发支架部位心肌梗死，均进行再次PCI治疗）支架内血栓形成，未达到统计学差异（P =0.96）；1年内随访期间支架内再狭窄发生率在两组分别为5例和1例且均进行了靶病变再血管化（TLR）治疗，统计学达到临界相关（P=0.09），提示Endeavor组较之Cypher组有更多的支架内再狭窄发生倾向；总的TLR则分别为6例和3例，未达到统计学差异（P =0.35）。住院期间及随访期间心脏性死亡在两组分别为12例及9例，未达到统计学差异（P =0.56）。死亡、再发心肌梗死、TLR三者复合MACE事件发生率两组分别为20例（4.5%）及15例（3.5%），亦未达到统计学差异（P =0.48）。脑卒中发生率分别为4例（1例脑出血死亡，3例脑梗死，其中1例死亡）及1例（为脑梗死死亡），无统计学差异（P =0.16）；出血并发症分别为9例及7例（P =0.61），其中严重出血并发症分别为3例（2例颅内出血，1例胃肠道大出血）及1例（胃肠道），P =0.30，均未达到统计学差异。
　　总之，两组在住院及随访期间死亡、再发MI、TLR以及三者复合MACE事件发生率均未达到统计学差异，但经造影复查证实的支架内再狭窄发生率统计学差异达到了临界值（P=0.09），说明Endeavor组较之Cypher组有更多的支架内再狭窄发生倾向。

　　表1. 两组MACE事件比较

　　复合MACE，指死亡、再发MI及TLR的总事件。

　　另外，急诊绿色通道时间分析结果如表2所示，所有患者发病至入院时间平均为227.9±157.6 min（30～720 min）；入院至签署知情同意时间平均为62.0±75.5 min（5～660 min）；签署知情同意至导管室穿刺时间平均为40.3±27.2 min（20～250 min）；穿刺至球囊扩张时间平均为20.4±15.5 min（10～255 min）；以上时间两组均无统计学差异。总的入院至球囊扩张时间（Door To Balloon）平均为119.2±80.1 min（40～710 min），其中≤90 min者仅占47.6%，与发达国家相比仍有很大差距，反映了目前国内三级医院AMI患者求治就医延迟仍较明显，就医后诊断与治疗流程和模式亦欠规范。

　　表2. 急诊绿色通道时间分析

　　两组之间Door To Balloon时间比较， Endeavor组与Cypher组分别为111.6±62.3 min及127.2±94.8 min（P=0.02），Cypher组的Door To Balloon时间较之Endeavor组延搁约16 min，虽然数值上达到统计学差异，但就医学角度，临床意义有限。
　　总之，对于急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的患者，Endeavor冠脉支架系统与Cypher冠脉支架系统相比同样有效且安全，但是其支架内再狭窄问题仍值得长期密切关注。国内三级医院目前急性心肌梗死患者求治就医延迟仍较明显，距PCI指南推荐的90 min目标差距仍较大，反映了国内急诊绿色通道的运作模式仍需进一步改善和探索。