急性呼吸困难是一急诊、门诊和住院患者的常见病症，在其鉴别诊断中，急性心衰的地位尤为重要，这一方面是因为心衰的发生率高，另一方面是因为对心衰患者的延迟诊断和处理往往伴随患者病死率和病残率的增加。有观察发现，临床上不足50％的急性心衰患者表现典型的心衰症状和体征，约50％的新发心衰被误诊。一项对514例65岁以上急诊急性呼吸困难的研究显示，心源性肺水肿占病因43％，急诊误诊20％，并致死亡率增加。一项对老年人尸检的研究发现，心源性肺水肿是老年人的主要死亡原因，但常常被漏诊。这些资料表明心衰的诊断具有很大的挑战性。
近年研究发现，当各种因素损害心肌，造成心脏功能下降、心腔内压力升高时，心脏利钠因子(natriuretic peptides， NPs)分泌增加，并且增加的程度和心腔内压力升高呈正比；NPs升高可以作为心衰诊断生化指标，在呼吸困难的鉴别诊断中发挥重要作用。
BNP，NT-proBNP和proBNP是由心室肌细胞受牵张产生、目前所用于反映心室腔内压力的指标，其分泌和相互关系见图1。临床尤以NT-proBNP常用，和BNP的比较见表1。
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BNP
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NT-proBNP
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大小
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32个氨基酸
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76个氨基酸
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半衰期
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18分钟
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60～120分钟
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血液中浓度
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低
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高（20倍）
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生理活性
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有
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无
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稳定性
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常温4小时
4 °C 24小时
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常温72小时
4 °C大于6天
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除外心衰诊断的界值
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<100pg/ml
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<400pg/ml
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NT-proBNP和BNP对急性心力衰竭的诊断
PRIDE 研究（the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department）在600例急诊呼吸困难患者研究了NT-proBNP对鉴别诊断的价值。结果发现，与心衰的最终诊断相比（由临床医生根据病史和随后60天的检查随访做出），NT-proBNP水平和心衰的诊断高度相关。急性心衰患者（209例，新发或明确）的NT-proBNP水平中位数显著高于非心衰患者（4054 pg/ml vs 131 pg/ml），50岁以下患者NT-proBNP采用>450 pg/ml和50岁以上患者采用>900 pg/ml的界限值对心衰有很好的敏感性和特异性。NT-proBNP水平<300 pg/ml排除心衰的阴性预测值99％（见表2）。NT-proBNP的测定显著提高了临床心衰的诊断（见图2）。研究还发现在非心衰呼吸困难患者中，COPD或哮喘150例，肺炎64例，急性冠脉综合症31例，急性肺栓塞19例，急性支气管炎10例。提示急性呼吸困难病因多样，而NT-proBNP的测定可以帮助更快地明或除外确诊断。在加拿大的遗像前瞻性研究IMPROVE-CHF (Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure)中，NT-proBNP的测定不但可以提高诊断率，还可以减少急诊住院时间和60天内的再入院率，降低医疗费用。
老龄患者呼吸困难的鉴别诊断常因合并症多而更加困难，对256例老龄（平均年龄81±7岁）急性呼吸困难患者的研究发现， NT-proBNP（采用界值 2000 pg/mL）对心源性呼吸困难的敏感性86%，特异性71%。而仅通过临床判断诊断错误或不能明确的占45%，这些数据更加表明NT-proBNP在老龄患者急性呼吸困难的鉴别诊断中发挥重要的作用。
表2 NT-proBNP不同切点值的诊断效率
图2 NT-proBNP测定的曲线下面积显著高于临床判断 (0.94 vs 0.90， p = 0.006)，而NT-proBNP＋临床判断优于NT-proBNP和临床判断。
BNP研究（Breathing Not Properly study）是一多中心前瞻性研究，1586例急性气急患者，最后诊断心衰47％，无心衰49％，有左室功能不全但无心衰5％，结果发现，和标准诊断相比（2位心脏科医生根据临床资料诊断），BNP界限值>100 pg/ml诊断正确率83.4％，<50pg/ml的阴性预测值96％。BNP的测定可以显著提高心衰的诊断（图3，4）。
图3 临床判断，BNP对心衰的诊断
图4 临床判断， BNP测定和二者结合的曲线下面积比较
NT-proBNP和BNP检测值的解读
临床上，当呼吸困难患者NT-proBNP和BNP的检测值超过心衰诊断的界值，或低于心衰排除标准时，诊断或除外心力衰竭不难理解。但当NT-proBNP和BNP的检测值处于二者之中，即处于所谓的中间“灰区”时，诊断或除外心衰需要结合临床的特征，如端坐呼吸、发病年龄、发热、咳嗽、肺部罗音等具体分析。
PRIDE亚组分析结合NT-proBNP测定和临床表现，发现以下数项表现的评分可以帮助心衰的诊断（见表2）。0–5分的患者可能性最低，可以除外心衰的诊断，6-8分的患者有中等可能，而9-14分的患者可能性最大，可以诊断心衰。
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预测因子
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分数
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NT-proBNP
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4
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胸片肺间质水肿
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2
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端坐呼吸
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2
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无发热
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2
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袢利尿剂的当前使用
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1
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版面编辑：张家程
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