陈鲁原　广东省人民医院

ACC 2008公布的HYVET（HYpertension in the Very Elderly Trial）研究结果引起了全世界的关注。经过中位数1.8年的随访观察，HYVET研究证实以吲达帕胺缓释片（钠催离缓释片）为基础必要时加用培哚普利（雅施达）的降压方案，在降压的同时显著降低了高龄高血压患者的全因死亡率和致死性卒中分别达21%和39%，并显著降低致死性和非致死性心力衰竭64%，显著降低全部心血管事件34%，且严重不良事件发生率显著低于安慰剂组。作为迄今为止最大规模针对高龄高血压患者降压治疗的前瞻性研究，其研究结果对于今后高龄高血压的治疗具有极其重要的指导意义。在刚结束的第十届南方国际心血管病学术会议上，心血管病专家再次聚焦HYVET研究，深入分析和诠释了HYVET研究的临床意义和价值。

利尿剂在高血压治疗中一线地位的最新证据

心输出量和外周阻力的增加致使血压升高，水钠排泄障碍是高血压病理生理机制中的核心环节。JNC 7强调利尿剂是基础的抗高血压药物，在高血压的治疗中起着极其重要的作用。首先，利尿剂减轻体内钠负荷，减少钠在阻力血管中的含量，降低血管收缩的反应性；其次，利尿剂使细胞外液容量减低，心输出量降低。吲达帕胺缓释片作为一种具有多重效应的利尿剂，在抑制肾皮质钠重吸收的同时，阻滞钙离子内流，选择性地扩张血管平滑肌，有更好的降压作用。HYVET研究中以吲达帕胺缓释片为核心的降压方案治疗高龄高血压的出色表现，为利尿剂在高血压治疗中的一线地位提供了更加确凿的证据。

高龄高血压患者降压治疗的困境

流行病学研究表明，高龄人群中血压水平和死亡的风险呈负相关，提示这类人群降压治疗的风险升高。荟萃研究结果也显示，降压治疗后高龄患者的卒中和心血管事件显著减少，但是总死亡率却增加，降压治疗获益被总死亡率的增高抵消。80岁以上的高龄高血压是否需要降压治疗？减少不良心脑血管事件的同时如何延长患者的寿命，降低总死亡率？对于这些问题，高血压指南没有给出结论。多年来，高龄高血压患者的降压问题一直困扰着临床医生，成为临床高血压治疗领域的难题。

HYVET 研究：突破困境，指引未来

HYVET研究是一项多国（13个国家）多中心、随机双盲、安慰剂对照试验，共入选3845例患者（其中1526例患者来自中国），入选患者平均年龄为83.5岁，入组时的基线血压（坐位）平均为173/90.8 mm Hg。所有患者被随机分为：（1）治疗组，给予吲达帕胺缓释片1.5 mg每天1片，降压目标为150/80 mm Hg，如血压控制不充分，可加用培哚普利2 mg或4 mg；（2）安慰剂组，加用1片或2片安慰剂。中位随访期1.8年。

HYVET研究在第二次中期分析时，因治疗组显著降低卒中及死亡事件，于2007年7月提前结束。最终结果显示，经过1.8年随访，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加培哚普利的治疗方案在降压的同时，显著降低老年高血压患者全因死亡率21%（P=0.02）（图1）、致死性卒中39%（P=0.046）、心力衰竭64%（P<0.001）、全部心血管事件34%（P<0.001）（表1）。治疗组2年后血压降低29.5/12.9 mm Hg， 安慰剂组降低14.5/6.8 mm Hg，治疗组降压幅度优于安慰剂组15/6.1 mm Hg；治疗组48%的患者达到降压目标，安慰剂组仅19.9%的患者达到这一目标（P<0.001）。两组血钾、血糖、肌酐和尿酸等代谢性指标无显著差异，治疗组严重不良事件（358例）显著低于安慰剂组（448例）（P=0.001）。

利尿剂治疗高龄高血压，一线地位不可取代

利尿剂特别适合用于老年人降压，因为相对年轻人而言，老年人对盐更加敏感，而利尿剂可以促进水钠排泄。另外，老年人的RAS系统反应能力下降，低肾素型高血压多见，利尿剂对低肾素型高血压效果更好。HYVET研究结果的公布，再次肯定了利尿剂治疗老年高血压的一线地位，将对指南、公众行为和临床医疗产生影响。正如HYVET主要研究者Nigel Beckett指出，这一研究结果令人兴奋，它告诉我们对高龄高血压患者选择适当的降压疗法能够延长患者的生命。

专家访谈

以吲达帕胺缓释片为基础的合理用药是高龄高血压治疗的关键

Prof. Joseph S. Alpert，University of Arizona College of Medicine， USA

HYVET评估了收缩压持续在160 mm Hg或更高水平的患者接受治疗后得到的益处。治疗组患者血压的下降与其他研究中以吲达帕胺缓释片为基础的治疗方案得到的结果是一致的，因为在HYVET研究中经过2年的治疗后几乎50%的患者都达到了150/80 mm Hg这一目标。进一步降低血压是否有益还需要更多的研究来证实。HYVET研究提供了惟一的证据，以吲达帕胺缓释片为基础的必要时加用培哚普利的降压治疗，以150/80 mm Hg为目标血压值，对于高龄患者而言是有益的。不但能够减少卒中、心肌梗死的发生率，而且总死亡率也显著减少，该研究将为临床医生选择合理的方案治疗老年高血压并挽救患者生命提供明确的循证医学证据。

Prof. Marc E. Shelton， Scientific Chair， ACC 2008

HYVET是第一个针对高龄患者的降压研究，对老年人的医疗实践具有重要意义。该研究证实80岁以上患者能够从降压治疗中获益。患者血压经过充分控制后，并没有出现所谓的J形曲线，这将使高龄患者的强化降压有可能实现。研究发现治疗组全因死亡、致死及非致死性心力衰竭事件显著下降，所以由于伦理学原因该研究被提前终止。目前的美国及欧洲高血压治疗指南反映出高龄高血压治疗建议缺乏明确的临床研究证据支持。HYVET研究对高龄患者是否需接受降压治疗这一问题做了明确的回答，为临床医生及指南的制定提供了重要的依据。当前的临床实践基于许多不完善的证据和推测，我们应该祝贺HYVET的研究者，他们经过坚持不懈的努力，成功地解决了高龄患者降压治疗的难题。

吴平生教授  南方医科大学南方医院

在此之前，我们不知道高龄患者如何降压，任何指南及大规模临床试验都没有回答这个问题。现在中国已经步入老龄社会，如何处理老年人高血压既是一个非常重要的理论问题，也是一个非常重要的现实问题。HYVET研究给了我们一个非常清晰的概念，用吲达帕胺缓释片必要时加用培哚普利治疗高龄高血压可以减少死亡，延长生命。吲达帕胺缓释片对于高龄高血压的治疗是一个非常合适的基础用药，临床上比较容易把握，不易引起电解质的紊乱，安全性好。利尿剂作为降压治疗的一线用药地位得到了进一步加强。


张维忠教授 上海市高血压研究所

HYVET研究采用以吲达帕胺缓释片为基础的必要时加用培哚普利的治疗方案使高龄高血压患者全因死亡率降低了21%，其医学及社会学意义均非常重要。在尚未明确不同类型的高血压药物对老年人的安全性之前，采用HYVET的治疗方案是目前最现实可行的。高血压的本质是容量性的，与盐有关。老年人的肾单位数目大量减少，血钠的轻度增加会引起细胞容量和血浆容量的明显增加，管壁硬度增加，收缩压升高，所以老年人对利尿剂的依赖性相对较大。利尿剂可以与其他药物联合使用，其降压疗效会更显著。

林金秀教授  福建医科大学附属第一医院

高龄患者降压会不会降低死亡率，这一点在HYVET研究之前没有定论。HYVET研究最重要的意义在于发现了治疗高龄高血压不但能降低卒中发生率，还能降低全因死亡率。这个试验在扩展高血压治疗领域方面做出了很大的贡献，我们要把循证医学、临床试验和临床实践结合起来，正确理解这个研究，并用它来指导临床实践。