编者按：近年来，随着血脂领域研究的不断深入，各国相关指南相继更新，《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的发布为中国临床血脂管理实践提供了重要指导。《国际循环》有幸邀请首都医科大学附属安贞医院赵冬教授和中国医学科学院阜外医院陈伟伟教授，从开展危险分层的必要性出发，阐述了中国血脂指南动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险评估的特色、依据和意义，并针对极高危患者血脂管理中联合治疗的应用分享了自己的观点和经验。

 

 

　　危险分层是ASCVD高效预防策略制定的基础

 

　　赵冬教授：ASCVD是多种危险因素共同作用的结果，过去我们通常关注单个危险因素，近代ASCVD预防理念发生变化，强调所有导致ASCVD风险增加的因素都应加以控制，因此，需评估ASCVD总体风险。总体风险的概念出现非常早，1968年就有文章提出要评价所有危险因素，发现危险因素与ASCVD风险关联的早期美国队列研究，为个体不同危险因素水平的未来十年ASCVD风险评估提供了科学依据。但最早提出危险评估的是新西兰，采用图表形式进行危险分层，界定了低危、中危和高危。直至90年代，欧洲预防指南首次提出总体危险评估。

 

　　CVD预防策略分两种：①全人群策略，更重视生活方式干预；②高危策略，选择未来心血管病风险高的人群，给予药物治疗或其他干预。之所以提出高危策略，一是出于费用效益考虑；二是考虑不良反应，要平衡获益与风险，选择高危人群才能确定利大于弊；三是因为目前很多心血管病药物的证据都来自于高危人群。进行危险评估和危险分层也是希望临床医生对患者的评价不只关注一、两个危险因素，更应着眼于预防其未来总体ASCVD风险。

 

　　陈伟伟教授：中国指南与国际指南基本原则一样，依据十年发病风险制定相应的干预措施，风险越高，胆固醇水平就要控制得越低，干预强度越高。越是高危和极高危的人群，给予越早、越强的干预，受益也越大。危险分层的目标就是识别这类人群并加以管理，降低其未来ASCVD发生风险。

 

　　中国危险分层特色：高血压权重大，首次提出余生危险评估

 

　　陈伟伟教授：依据个体心血管病尤其是十年发病风险高低将其分为极高危、高危、中危、低危等分级，已成为一种国际惯例，中国指南自出台以来也一直遵循此惯例。2016年中国血脂指南在ASCVD危险分层方面的调整具有中国特色（如高血压权重大），共有三种分层方法：第一，极高危和部分高危患者直接分层，便于临床迅速明确干预重点。相对于2007年指南仅将急性冠状动脉综合征（ACS）作为极高危，2016指南将所有ASCVD都直接归类为极高危，除有明确心血管事件者，还包括客观证据证实有周围动脉粥样硬化性心血管病、颈动脉狭窄50%以上、有短暂脑缺血发作等的患者。第二，依据血脂、血压、年龄、HDL-C以及吸烟等进行危险分层，相对复杂。我讲课时常提到复杂问题可简化处理，粗线条分类利于临床应用，如不伴高血压的血脂异常患者基本处于低危或中危，而低、中危处理原则相同，可一致处理；血脂异常一旦合并高血压，伴随有≥2个危险因素就可基本列为高危。第三，对ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55 岁者，评估余生危险。该分层更大的意义在于突出教育和强化管理的概念。

 

　　赵冬教授：除美国2013年血脂指南计算个人风险外，大部分指南多采用颜色和表格相结合，根据不同危险因素水平的不同组合确定危险分层。中国人ASCVD构成、危险因素与ASCVD的关联都与国外人群存在差异，因此，我们基于中国长期大样本队列研究数据制定了我国血脂指南的危险分层。2018年1月发布的中国心血管病预防指南更新也采用了这一ASCVD危险评估流程，未来可能还会被其他指南或共识所采用。

 

　　我国指南与国际指南危险分层的不同之处有：第一，中国ASCVD中卒中比例远大于西方国家，因此，高血压在中国ASCVD风险评估中有特别重要的权重；第二，依据2015年发表的中国≥35岁人群终生风险数据，对中青年人群进行余生危险评估。因为中青年可能危险因素水平很高如存在吸烟、高血压、高血脂，但因为年轻其未来10年风险并不高，而实际上其未来几十年或终生风险远高于同龄人群。只评估10年风险会导致这些中青年的危险因素不能得到很好控制，致使远期风险非常高，因此，各国都在尝试更合理地评估中青年的危险，但欧美均尚未给出真正的中青年终生风险评估方案。国际动脉粥样硬化协会（IAS）2013年指南认为10年危险评估存在问题，推荐将终生风险作为唯一的危险评估标准，但其方案只针对≥50人群，不够完善。我国指南余生危险评估的首次提出，有助于有效区分中青年的未来风险，促进早期预防的开展，降低远期风险。

 

　　他汀+依折麦布是极高危患者血脂达标的最佳联合治疗方案

 

　　赵冬教授：LDL-C达标非常重要。目前，不论对一级或二级预防，都已有充分证据证实，若能有效降低LDL-C（当然还有其他危险因素控制），就能够非常有效地降低患者风险。但近两年很多研究提到服药（某个剂量的他汀类药物）后的LDL-C达标率，发现实际上有相当一部分患者尤其是极高危患者达标率不够理想。包括中国在内共25个国家参与的DYSIS研究发现，在服药情况下，患者LDL-C水平距离设定目标值平均超过30 mg/dl，中国处于平均水平，但这样的达标情况离最大程度降低患者风险的理想状态还存在相当大的差距，因此，他汀联合其他非他汀类降脂药物（如依折麦布）肯定是一种非常好的策略。因为加大单个药物剂量肯定会增加不良反应，但两种药物联合应用，有助于LDL-C更有效、更安全地达标，而且这也是2016年中国血脂指南推荐的一种强化降脂治疗方案。

 

　　陈伟伟教授：危险分层后即可明确LDL-C靶目标，如极高危患者LDL-C应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl），这已得到国内外众多指南的一致推荐。针对该目标的既往争议焦点并非是否要达到70 mg/dl，而是考虑到资源的可获得性，从以往的80 mg/dl目标值要降到70 mg/dl，依照他汀剂量翻倍LDL-C降幅增加6%的效价原则，对中国极高危人群，这意味着需要更巨大的投入，要考虑是否能够承受。但证据业已证实，LDL-C控制至＜70 mg/dl，ASCVD风险降低会更好。鉴于指南应以学术为中心，以循证医学证据为原则，因此，经过反复研讨达成共识，下调了极高危患者的LDL-C目标值。考虑到近十年来，百姓健康意识随社会经济发展不断提高，指南此时提出更严格目标有利于ASCVD的整体防治工作。

 

　　他汀是降胆固醇非常有效的基础药物，是ASCVD防治的基石，但受限于6原则，即剂量翻倍仅增加6%的LDL-C降幅，因此，不能盲目追求通过增加他汀剂量来实现更严格的LDL-C目标值，而应采取综合干预：首先是治疗性生活方式干预，医生一定要对患者强调，强化生活方式干预对控制血脂很有利；第二，在他汀治疗基础上加用依折麦布的联合治疗是一种很好的方案，实际上2007年指南就已将其作为最佳联合治疗方案来推荐。研究证实，他汀治疗基础上加用依折麦布平均使LDL-C降幅增加约25%，较他汀剂量翻倍更科学，更合理，更有效，因此，新指南推荐其作为联合降脂治疗的首推方案。