术者：

Ayhan Olcay， MD

所属单位：

土耳其伊斯坦布尔TDV 29 Mayis Hastanesi，心脏病科

病史：

男性患者，76岁，因近期前壁心肌梗死而行冠状动脉造影。患者心肌梗死后就诊太晚而不能行溶栓治疗。患者的心电图显示下壁导联Q波和前壁导联R波消失。超声心动图显示前壁运动减退、心尖不运动和下壁不运动，射血分数为42%。

造影结果：

①左主干正常；
②前降支近段70%狭窄且在对角支发出后有另一处90%含血栓的狭窄（图1）；
③回旋支占优势，造影正常（图2）；
④右冠状动脉近端闭塞且有前向侧支血流（图3）。

操作步骤：

已建议患者行前降支PCI和支架治疗，但患者决定在与家人讨论前拒绝行任何介入治疗。根据量化冠状动脉造影（QCA）测量，预计前降支近段病变的支架大小为3 mm×18 mm，中段为2.75 mm×15 mm。开始给患者服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI和β受体阻滞剂。

患者15天后再次住院行PCI。经右股动脉插入6F鞘管，给予7500 U肝素，左冠状动脉置入6Fr JL4指引导管。造影显示前降支中段的血栓部分溶解，伴有LAD 管径增加（图4）。QCA测量后，前降支中段计划放置的支架大小增至3.5 mm×15 mm，近段增至4 mm×18 mm。0.014英寸（1英寸＝2.54 cm）floppy导引导丝顺利通过前降支。前降支中段病变先用Sprinter 2 mm×15 mm球囊以8 atm压力预扩张，再以14 atm压力置入Driver 3.5 mm×15 mm支架，未出现残余狭窄（图5）。前降支近段病变以16 atm压力直接放置4 mm×18 mm Driver支架（图6）。支架置入后的即刻血流为TIMI II级，冠状动脉内注入100 mg硝酸甘油后，达到TIMI III级血流。




图片顺序为：从上至下，从左至右

结果：

患者于第二天出院，未出现任何并发症。

评论：

由于支架大小非常理想，未选用药物洗脱支架。如果最初住院时行PCI，我们将会低估两处前降支病变约1mm，选用药物洗脱支架而不是最终使用的更大尺寸的裸金属支架，这将带来更高的再狭窄风险或更多的费用。

最近公布的Prague 8 研究显示，稳定型冠心病患者择期PCI前常规给予氯吡咯雷治疗并不正确，氯吡咯雷可在导管室安全用于行PCI治疗的患者，而不会增加主要不良心脏事件（MACE）。先前研究包括PCI-CURE、CREDO、EPISTENT和ESPIRIT，已证实预先服用氯吡咯雷的患者能够减少PCI相关的早期风险。Prague 8研究并不排斥先前研究的获益。

对于择期PCI的患者，建议上午行冠状动脉造影，下午行支架治疗。保留股动脉鞘管。对于支架治疗的患者，我们给予多种药物（鸡尾酒疗法）以获得“松弛的血管”：阿托伐他汀40 mg、阿司匹林300 mg、氯吡咯雷600 mg、硝酸甘油5 mg舌下含服、肝素7500 U和100 ml/h的Isolyte 水合。择期PCI的患者于PCI前等待4～5小时，以获得血小板抑制和血管充分扩张，便于精确判断支架的大小。