作为严重影响国民健康的疾病，高血压在我国的防治形势极为严峻。而2007年6月公布的最新版欧洲ESH/ESC高血压治疗指南（以下简称新版指南），无疑给处于困境中的高血压防治注入了新鲜血液。作为目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一，其颁布之后立即引起包括中国在内的各方广泛关注。新版指南在2003版的基础上对部分内容进行了更新，主要特点见下表。

表1.2007版ESH/ESC欧洲高血压指南区别于2003版的特点


危险分层评估指标 加强了对高危和极高危患者的发现与检测，增加了对心血管危险有重要预测意义的危险因素和靶器官损伤，
 例如脉压增大、空腹血糖受损、代谢综合征、颈-股动脉脉搏波速度、踝-肱指数等评估指标。

降压强度 后续证据支持强化，强调患者获益与血压降低程度密切相关。

降压目标 除了维持原来高血压患者<140/90 mm Hg和糖尿病患者<130/80 mm Hg，新提出了心血管高危或极高危患者
 <130/80 mm Hg，例如卒中、冠心病、肾功能不全或临床蛋白尿患者。 

优化联合降压方案 对于显著血压升高和较严格目标血压的高危和极高危患者，主张采用两种不同机制的降压药物低剂量联合开始治疗。

 推荐6种已证实有效且耐受良好的联合方案见图1。在代谢综合征（MS）或有糖尿病发生危险的患者中不使用β受体
 阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。 

简化治疗药物和方案 尽可能应用长效药物或制剂，积极推广使用剂量组合与经优化了的固定剂量联合制剂。

新版指南的出台有大量循证医学证据的支持，是医生可信赖的临床诊疗依据。但在临床实践中，患者的情况千变万化，指南推荐的方案适用对象也各有不同，如何合理应用指南，实现优化降压，做到个体化治疗，让每位患者服上真正的 “黄金搭档”，是急需解决的现实问题，这不仅对降压药提出了更高的要求，也是对医生诊疗水平的考验。下面我们就针对临床上各种高血压患者的个体特点，结合最新指南，围绕新一代长效钙离子拮抗剂（CCB）——乐卡地平（再宁平，全新的第三代二氢吡啶类CCB）的临床疗效进行探讨，以期同道们作为经验进行参考和交流。

一、 沧海横流方显英雄本色—多种疾病共存之优化降压

病例一

主诉：
65岁女性，因“口渴、多饮、多尿2年，加重半月”来院。

既往史：
既往有高血压病史4年。最高血压180/100 mm Hg，间断服用依那普利、厄贝沙坦等药治疗，血压控制在140~160/80~90 mm Hg。

查体：
血压150/90 mm Hg，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝、脾未触及，双下肢无浮肿。

实验室检查：
甘油三酯: 2.29 mmol/L；
空腹血糖(FPG)：8.1 mmol/L ；
餐后血糖(PPG)：12.3 mmol/L ；
血Cr：151.2 mmol/L ；BUN：9.5 mmol/L ；
尿微量白蛋白：152.7 mg/L；
心电图：正常。

诊断：
1. 2型糖尿病  糖尿病肾病
2. 高血压病(极高危)
3. 慢性肾功能不全(氮质血症期)
4. 高脂血症

治疗：
人胰岛素控制血糖；肠溶阿斯匹林 100 mg，qd；非诺贝特胶囊200 mg，qn；
乐卡地平 10 mg，qd；雷米普利 5 mg，qd

转归：
1周后血压120~130/70~80 mmHg。
3月后来院复查：血Cr：132.5 mmol/L；
BUN：8.5 mmol/L；尿微量白蛋白：12.3 mg/L。

讨论：
近年来高血压合并糖尿病等疾病逐渐增多，此病例很具代表性。患者除高血压、2型糖尿病外，已出现肾功能不全，并伴有脂代谢紊乱，最初间断服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物，血压控制不理想，后改用乐卡地平 (长效CCB)+雷米普利(ACEI)，配合降糖、调脂、抗血小板药治疗后血压达标，相关实验室指标得到改善，尤其是尿微量白蛋白明显下降，肾功能明显改善。提示对伴有多重危险因素的高危患者采用单兵作战力量有限，必须强强联手，印证了指南所建议的高危患者起始就应联合用药的治疗策略。

新版指南中明确指出由于β受体阻滞剂和利尿剂存在增加胰岛素抵抗作用，故两类药物不应用于糖尿病和代谢综合征患者。而该患者确诊高血压合并糖尿病、糖尿病肾病、高脂血症等疾病，因此β受体阻滞剂和利尿剂可不做考虑。选用ACEI（或ARB）牵手长效CCB是适于该患者的优化治疗方案，其优势在于：（1）二者降压机制不同，具有协同降压作用。CCB有直接扩张动脉的作用，可反射性激活交感神经；而ACEI（或ARB）可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低交感活性，扩张动静脉，降低外周阻力，因此ACEI（或ARB）与CCB联用有协同降压作用。该患者换用乐卡地平+雷米普利治疗1周，血压降至正常范围，疗效显著。（2）二者联用不影响糖代谢和脂代谢。众所周知ACEI(或ARB)可改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用；近来也有试验证实长效CCB用于糖尿病患者降压治疗，不影响糖代谢，并且可以降低其心血管风险。尤其是全新的第三代长效CCB——乐卡地平，研究发现它可改善2 型糖尿病患者的糖耐量，减轻LDL氧化(致动脉粥样硬化的主要促进因素)，不影响患者的脂质代谢。（3）二者具有明确的肾保护作用。该患者高血压合并糖尿病肾病，而ACEI(或ARB)有明确的肾保护作用，是高血压伴肾损伤的首选。此外，研究发现长效CCB有非血流动力学的肾脏保护作用，可直接作用于肾小球基底膜，降低尿蛋白的排出，并有直接的抗系膜细胞增殖和细胞保护作用，从而可减缓肾脏病变的进展。而乐卡地平又是惟一对小动脉(10~25 mm) 有效的药物，可以同时舒张肾小球的入球和出球小动脉，降低囊内压，减少尿蛋白的排出；在众多的CCB中，乐卡地平扩张肾脏动脉网的末端、改善肾血流量作用最强，可对抗高血压所致的血管重塑和肾小球形态改变。在本病例中，患者此前已服用ACEI，但肾功能未见好转，加用乐卡地平后，尿微量白蛋白明显减少，由此一斑可窥其肾保护作用之强大。这些特点使我们在优化糖尿病肾病高血压治疗方案时，将乐卡地平列为CCB类首选药物。

病例2

病史：58岁女性，发现高血压20余年，最高达190/110 mm Hg，有肥胖史10年。长期间断服降压药，使用过复降片、珍菊降压片、硝苯地平普通片和控释片、培哚普利、倍他乐克、寿比山和氨氯地平等。近期服倍他乐克和氨氯地平，血压下降不理想，下肢浮肿、头痛、乏力。否认肾病史、糖尿病史、痛风史；有高血压家族史。

查体：BP 180/100 mm Hg；H 1.6 m，Wt 76 kg，BMI=29 kg/m2；横位心，HR=60次/min，律齐，A2亢进；双下肢浮肿++。
实验室检查（见表2）。

ECG：窦性心律、左室肥厚。

诊断：
1.原发性高血压3级（极高危）
2.代谢综合征（中心性肥胖、糖调节受损、高脂血症、高尿酸血症、微白蛋白尿）
治疗：改变生活方式，氯沙坦 50 mg/d，乐卡地平 10 mg/d，辛伐他汀 20 mg/d。
疗效：2周后复查：BP 148/92 mmHg，浮肿消退，维持原治疗。4周后复查：BP 140/88 mmHg，无浮肿和头痛。6周后情况见下表，继续按原治疗方案治疗，糖尿病专家门诊建议加用降糖药。至今在门诊随访，BP稳定、尿蛋白降至正常。


讨论：
1．本病例为高血压3级（极高危），既往使用了除ARB外的各类降压药，且有长效CCB(氨氯地平)+β受体阻滞剂联手出击，但血压未曾低头。而且本病例在MS患者中使用β受体阻滞剂，这是指南所不推荐的。

2. 由于MS伴有高血压、异常脂血症、高血糖、微白蛋白尿、高尿酸血症等多种危险因素，发生糖尿病、高血压、心血管器质性病变的危险显著增加，因此在新指南中将这类患者视为高危/极高危状态，旨在提高人们的重视程度与干预力度。指南建议高血压前期合并MS应在生活方式干预基础上，积极启动降压治疗；作为高血压治疗特殊人群，推荐起始降压治疗首选ARB或ACEI，血压控制不理想时，可加用CCB类药物（和/或少量利尿剂），达到有效降压并保护器官功能。该患者入院后给予ARB（氯沙坦）+长效CCB（乐卡地平），配合生活方式的干预及他汀降脂等治疗后，血压基本达标，各项指标明显改善，以往使用其他CCB引起的不良反应消失，取得满意疗效。其中乐卡地平功不可没，不仅做到强有力的降压，改善糖耐量，对脂质代谢无负面影响，而且其具有抗动脉硬化，保护心、脑、肾等重要靶器官的作用，对于存在多种危险因素的MS患者非常有利。此外，研究发现乐卡地平在所有的CCB中致下肢水肿的作用最小，究其原因可能是乐卡地平反射性的激活交感活性的作用最弱，故而在扩张动脉血管的同时不会引起静脉血管反射性的收缩，这样的毛细血管前-后血液动力学的改变，使乐卡地平的水肿发生率在CCB类<